Книги по психологии

ПРОБЛЕМА БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО В ЕЕ СВЯЗИ С ВОПРОСАМИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Б - БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ ПРИРОДА. ФУНКЦИИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Б. ДОБРОВИЧ

Психиатрическая больница № 13, Москва

(1) Вопрос о психосоматических отношениях, поднятый еще в ан­тичную эпоху [6; 18; 50], в наши дни приобретает особенно актуаль­ное звучание [4; 7; 17; 49]. Взамен бесплодного противостояния «пси - хиков» и «соматиков» сегодня время выдвигает требование синте - з а всего ценного, что было накоплено обоими направлениями мыс­ли. Свидетельством этого может служить эволюция взглядов за по­следние десятилетия многих представителей * психоанализа, приведшая к их конструктивному диалогу с советскими специалистами на Тбилис­ском симпозиуме по проблеме бессознательного в 1979 году.‘Это под­тверждают и материалы трехтомного сборника «Бессознательное», и работы, присланные для IV тома. Каковы же складывающиеся сегод­ня представления о связи психического и соматического?

Начнем с того, что психоаналитики все чаще отказываются от рас­ширительного толкования основного постулата 3. Фрейда в сфере общей патологии. Имеется в виду постулат о том, что главным источником как психических, так и соматических страданий являют­ся «противоречащие биологической природе человека» социокультур­ные нормы, формирующие на бессознательном уровне индивидуаль­ной психики «психодинамический конфликт», который далее' конститу­ирует болезнь. Многими последователями Фрейда сегодня отдается предпочтение мысли о том, что социокультурные факторы в их инди- видуально-психологическом преломлении создают предрасполо­женность к заболеваниям разного рода [40; 48; 49], но лишь в особо оговоренных случаях детерминируют само заболевание. Отсюда вытекает ограничение показаний к психоанализу, а порой и отказ от этого метода [34; 44; 50].

Но, с другой стороны, даже исследователи, глубоко чуждые мето­дологии фрейдизма, в наше время отнюдь не отвергают участия пси­хологических факторов (в том числе неосознаваемых) как в этиопато - генезе разнообразных болезней, так и в динамике их излечения [8; 15; 20; 26]. Имеющееся заболевание может приобретать для субъекта различное значение в зависимости от общего смысла его де­ятельности [4; 21], занимая в осознаваемой и неосознаваемой иерар­хии его ценностей либо одно из первых, либо одно из последних мест, что, безусловно, влияет на характер течения и темп обратного разви­тия заболевания. Хорошо известно, например, что в психологической атмосфере активной и целенаправленной деятельности, постоянно пи­тающей оптимизм субъекта, болезнь может быть легче перенесена и эффективнее преодолена, чем в атмосфере пессимизма и фиксации на страданиях. Но коль скоро это так, то анализ социокультурных влия­ний, формирующих предпосылки заболеваемости и устойчивости к бо­лезням, перестает, при известных оговорках, казаться бесплодным ум­ствованием. Важнейшая из таких оговорок заключается в том, что отношения «биологической природы» человека с его социальной сре­дой, в принципе, не могут исчерпываться антагонизмом, а характери­зуются (при всех антагонистических моментах) фундаментальной си­нергией [6; 32; 33].

Обратимся далее к традиционному спору о генезе собственно психических дисфункций. Достижения современной науки явно пошатнули былую убежденность сторонников психоанализа в психо­генном происхождении всех этих дисфункций. Если иметь в виду область психозов, то современные данные клиники и параклинических дисциплин, в частности нейрохимии, выдвинули серьезную альтерна­тиву психодинамическому «объяснению» генеза психозов, модному еще в первой трети века [36; 42]. Зафиксирован, в сущности, лишь один вид психозов, в возникновении которых можно считать ведущей роль психотравмы: речь идет о реактивных психозах. Все прочие ви­ды психотических расстройств трудно было бы расценивать сегодня как следствие конфликта, осознанного или неосознанного, между но­сителем психики и его социальной средой. Сам упомянутый конфликт нередко оказывается следствием начавшегося психоза, т. е. патологии мозга у носителя психики. Вопреки многовековой беллетристической традиции, приходится отвергнуть табуированные влечения, муки не­чистой совести, трудности в личной и социальной жизни и т. п. в ка­честве «причин» психозов (хотя все эти моменты могут, конечно, ве­сти к неврозам). Нейрогуморальная природа психозов ныне сомнений не оставляет [3; 35; 46], хотя сам психотик склонен развивать «дра­матическую» интерпретацию происходящего, изыскивая причины и конкретных виновников своего состояния во внешнем мире (что, кста­ти, последовательно углубляет его конфликт с окружением)[65]. Итак, область психиатрии, в которой психодинамическая доктрина о генезе дисфункций психики еще сохраняет статус обоснованной клинической гипотезы, очерчивается сегодня границами неврозов и патохарактеро­логических развитий.

И в то же время даже противникам психоанализа нелегко отри­цать сегодня участие личностных факторов в динамике психозов, не говоря уже о неврозах и патохарактерологических развитиях. Ведь сама только что упомянутая тенденция психотика к «драматизации» действительности, к бредообразованию с иллюзорным обнаружением врагов, преследователей, вредоносных сил и т. п. лишь с большой на­тяжкой может быть выведена непосредственно из патологии межней - рональных связей, обмена веществ и т. д. Зато здесь явно выступают вперед «поиски смысла» (см. «закон смысла» у Ф. В. Бассина [4; 5]), то есть проявления психологической, личностной активности индивида на фоне патологически измененной работы мозга. Нет надобности подчеркивать зависимость психического статуса от таких факторов, как действие токсинов или аутотоксинов на мозг, действие травм и т. п. Но это еще не дает оснований утверждать, что любая психическая дисфункция возникает в силу органических причин. Существуют и иные механизмы формирования психических дисфункций; в частности* механизмом такого рода является нарушение отношений между созна­нием и бессознательной сферой психики человека.

При этом ссылка на «бессознательное» в понимании Фрейда,, строго говоря, необязательна. Психологический уровень адаптации индивида, как ныне ясно, включает в себя, помимо сознания, систему неосознаваемых психологических процессов. С наибольшей полнотой, и продуктивностью эти процессы осмыслены, очевидно, теорией уста­новки Д. Н. Узнадзе [6; 16; 24; 33; 44]. Предполагаемое нейрофизио­логическое «обеспечение» механизмов установки хорошо согласуется с воззрениями И. П. Павлова, А. А. Ухтомского, П. К. Анохина, Н. А. Бернштейна на организацию высшей нервной деятельности [2; 9; 22;

33] . Проблематика бессознательного оживленно дискутируется сегод­ня также в свете новейших данных о полушарной асимметрии голов­ного мозга [6; 12; 25]. Иными словами, исследование бессознательных психологических факторов, влияющих на нарушения психики, в наше время становится общепризнанной сферой науки.

Коснемся теперь соматических дисфункций, предположи­тельно связанных с психикой. Если позиция ортодоксального фрейдиз­ма предписывала усматривать в любом соматозе не что иное как следствие интрапсихического конфликта, то уже в подходе Ф. Алек­сандера и представителей его школы безоговорочно принимается ог­раничительное толкование тезиса о «психогенном» происхождении бо­лезней тела. Исследования этой школы позволили выделить лишь 7 соматических заболеваний, детерминируемых психодинамическим конфликтом. Это пептическая дуоденальная язва, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, ревматоидные артриты, артериаль­ная гипертония и тиреотоксикоз [39; 48]. Однако психодинамический конфликт рассматривается данной школой как болезнетворный фак­тор, действующий совместно с такими факторами внепсихологи - ческого порядка как врожденные конституциональные особенности субъекта, родовые микротравмы, органические заболевания младенче­ского возраста и т. п. [47; 48]. Сам же психодинамический конфликт увязывается этой школой с особенностями ухода за субъектом в мла­денческом возрасте (способы отучения от груди, приготовления ко сну и т. п.), со случайными эмоциональными травмами младенческо­го и детского возраста, с эмоциональной атмосферой семьи и специ­фическими чертами личности родителей и, наконец, с дальнейшим эмоциональным опытом субъекта [48; 49].

Понятно, что в таком контексте принцип психогенного детермини­рования некоторых соматических страданий становится более прием­лемым для современных представителей противостоящей фрейдизму позиции. В таком контексте спор может идти лишь о значимости тех или иных психологических факторов в ряду всех прочих патогенных моментов, а также о том, каким конкретным образом указанные фак­торы приобретают свою соматическую патогенность. Отметим в связи с этим, что видные представители советской медицины, исходившие из совершенно иных методологических предпосылок, чем школа Ф. Александера, в свою очередь и абсолютно независимо также ус­тановили связь с психологическим фактором таких заболеваний, как пептическая язва, бронхиальная астма, артериальная гипертония и

Др. [II; 20].

Далее, по Фрейду и его ортодоксальным последователям (напри­мер, С. Ференчи, Ф. Дейчу, М. Клейн и др.), в любом соматическом заболевании следует искать «символическое» отображение психодина­мического конфликта: заболевание любого органа коренится в «сим­волическом использовании» этого органа для выражения психодина­мических коллизий «на языке тела». Выражаясь клинически, всякий соматоз должен рассматриваться (если следовать этой доктрине) как возникший по механизму истерической конверсии. Это представление находится, однако, в явном противоречии с фактами клиники. Конвер - сивно-истерические соматозы, имеющие достаточно очерченную син­дромологическую картину, развивающиеся у лиц с известными осо­бенностями психического склада [38] и встречающиеся относительно нечасто, разумеется, не могут расцениваться как «модель» формиро­вания всех психогенных соматических заболеваний. Для современ­ных последователей психоанализа более характерно представление об опосредствованном влиянии психологических факторов на соматическую сферу организма. С точки зрения школы Ф. Александе­ра, таким опосредствующим звеном является «эмоциональный от­клик» субъекта [39].

Мнение о болезнетворной роли отрицательных эмоций и целитель­ной — положительных давно стало общим местом. Интересной и пло­дотворной является мысль Ф. Александера о том, что необходимо изучать влияние на сом, атику специфических эмоций, таких как испуг, заинтересованность, удовольствие, страдание, стыд, страх, гнев, настороженность и т. п. [47]. Ведь нет оснований заведомо отрицать, что специфика эмоционального состояния может иметь отношение к специфике соматического отклика организма. Действительно, именно со специфическими переживаниями этого рода сопряжены для инди­вида и способ отучения его от груди в младенчестве, и установившая­ся в его детские годы психологическая атмосфера семьи, и прочие упоминавшиеся моменты. Стереотипы аффективного реагирования, сложившиеся в детстве, могут, видимо, наложить свой отпечаток на эмоциональные реакции последующей жизни, а это, в свою очередь, может за счет специфического вегетовисцерального отклика организма повысить уязвимость тех или иных органов и систем к болезнетворным факторам внепсихологического порядка [48][66].

Но подчеркнем, что концепция советской медицины о кортиковис­церальных связях также никогда не исключала роли аффективных факторов в развитии соматической патологии; напротив, эти факторы были в центре пристального внимания исследователей [II; 15; 17; 20]. Рдея о том, что дисфункции кортикального уровня, детерминирован­ные психологическими моментами, могут привести к дисфункциям внутренних органов и систем, отнюдь не вступает в противоречие с такими, например, положениями Ф. Александера, как его утверждение о том, что вегетативные реакции на различные эмоциональные состо­яния варьируют в зависимости от качества эмоций, или мысль о том, что физиологические реакции на эмоциональные стимулы зависят от предшествовавшего эмоционального состояния, и т. п. [39; 47; 48].

Итак, синтез представлений, которые развивались в рамйах про­тивоборствующих научных школ, не только возможен, но и неизбе­жен — это веление времени. Общая для всех исследователей пробле­ма заключается в том, чтобы постичь, каким конкретным образом взаимосвязаны психическое и соматическое. Для решения этого воп­роса необходимо прежде всего решительно преодолеть методологиче­ские ошибки, типичные для некоторых психологов и психиатров, зани­мающихся психосоматической проблемой.

(2) В этом плане заслуживает краткого обсуждения работа аме­риканского специалиста Г. Вайнера [49]. Автор приводит три «клас­сические» модели психосоматических отношений: А—психическое и соматическое независимы друг от друга, В — то и другое суть «две


Стороны медали», они сопутствуют друг другу, но не находятся в при­чинно-следственной связи, С — психическое и соматическое взаимно детерминированы и могут «переходить» друг в друга. Решительно от­давая предпочтение модели «С», автор рассматривает несколько тео­ретических вариантов такого перехода. И все же сам этот переход ос­тается для него непостижимым. «Каким образом, — спрашивает он,— нематериальный процесс (подчеркнуто нами — А. Д.), та­кой, как эмоциональная реакция на «стрессогенную» ситуацию, по­рождает такие материальные изменения, как повышение концентрации катехоламинов в моче или учащение сердцебиения?» [49, 269]. В ту­пик ставит автора и переход в обратном направлении: «Каким обра­зом нервные импульсы, изменения в концентрации энзимов или кон­центрации веществ-медиаторов... могут.«продуцировать» (под­черкнуто нами — А. Д.) идеи, мысл^, впечатления, чувства, настрое­ния и т. п.?» [49, 270].

Мы убеждены, что сама постановка этих вопросов в картезиан­ском духе обрекает автора на бесплодное топтание по кругу. Задавая свой первый вопрос, Г. Вайнер игнорирует хорошо понимаемую шко­лой Ф. Александера двойную роль эмоционального отклика: его роль переживания на уровне психического и одновременно его роль в е - гетовисцерального отклика на уровне соматического [39; 41; 47]. Кажется, Г. Вайнер упускает из виду, что, по данным совре­менной нейрофизиологии, центры аффективного реагирования и цент­ры вегетативной регуляции тесно взаимосвязаны посредством гипота­ламуса и, скорее всего, являют собой единое целое как регуляторная система [2; 23; 31]. Задавая свой второй вопрос, автор игнорирует то обстоятельство, что по современным представлениям психический уро­вень адаптации индивида должен располагать собственной структу­рой (в системном смысле слова) и собственной динамикой, которые несводимы к структуре и динамике церебральных или иных матери­альных процессов. Здесь уместно напомнить высказывание В. И. Ле­нина [1]: «...Назвать мысль материальной — значит сделать ошибоч­ный шаг к смешению материализма с идеализмом». Это положение является прообразом информационного подхода к психике, который требует четкого разграничения категорий направляющего фактора и реализующего механизма психических феноменов. Если, например, реализующий механизм мысли вне всякого сомнения связан с цере­бральными процессами, то поиски направляющего (смыслообразующе­го) фактора мысли столь же несомненно выводят нас в «эстрацереб - ральное пространство» — в сферу отношений между субъектом и его средой (в первую очередь — социальной средой). Указанные от­ношения и определяют содержательную сторону психических процес­сов [14; 21; 30], что в принципе недоступно физиологическому или нейрохимическому исследованию.

Говоря языком нейрокибернетики, психический уровень адапта - пии индивида есть система информационнай, а она не отож - дествима с материальной системой, на базе которой функционирует [14; 38]. Структурные элементы информационной системы — суть сигналы в контексте сигнальной деятельности, а не вещества или нервные импульсы, принадлежащие материальной системе (в данном случае — мозгу). При этом, как известно, один и тот же сигнал, в принципе, может быть реализован в информационной системе раз­личными материальными средствами. Динамика сигналов и явля­ется «субстратом» таких психологических феноменов, как мысли, впе­чатления, настроения и т. п. Таким образом, о прямом «продуцирова­нии» мыслей, впечатлений и т. п. из нейрохимических или биоэлектри­ческих изменений в мозгу вообще говорить не приходится (здесь

16. подпись: 241Бессознательное, IV
мысль Г. Вайнера смыкается с известной максимой П. Кабаниса« «мозг выделяет мысль, как печень желчь»). Указанные материальные изменения могут лишь модифицировать характер сигналов, перераба­тываемых на психологическом уровне: приводить к зашумливанию одних сигналов, к усилению или искажению других, что в конечном^ счете и оказывает влияние на мысли, впечатления, воспоминания, на­строения и проч. Последние «продуцируются» все же на собственно психологическом уровне, а не «до» него или «под» ним[67].

Сказанное, на наш взгляд, делает теоретические построения, по­добные построениям Г. Вайнера, явным анахронизмом в науке, об­разчиком методологической беспомощности, все еще типичной для некоторых кругов специалистов.

(3) С нашей точки зрения, именно эмоционально-вегетативная сфера организма заслуживает наибольшего интереса как возможная инстанция «перевода» интрапси^ических коллизий на язык соматиче­ских дисфункций и наоборот. Психогенный аффективный отклик мо­жет индуцировать через гипоталамические механизмы вегетовисце - ральной регуляции определенные изменения в соматической сфере, а, с другой стороны, вегетовисцеральные изменения в орга­низме могут отображаться через гипоталамус возбуждением центров аффективного реагирования диэнцефально-лимбйческой системы, что становится достоянием психики как эмоциональное переживание. То обстоятельство, что иные патогенные переживания как бы «отсут­ствуют» в сознании человека, не противоречит сказанному, а лишь подтверждает в очередной раз участие бессознательных процессов в психической жизни. Как указывал С. Л. Рубинштейн, «чувство может существовать и не будучи осознанным... Осознать свое чувство — значит не просто испытать связанное с ним волнение, а именно соот­нести его с причиной и объектом, его вызывающим» (цит. по [34], 13).

При возбуждении аффективных центров межуточного мозга (или их торможении) меняется, очевидно, эмоциональная (сигнальная) ок­раска психически перерабатываемой информации, а уже вслед за этим меняется вся направленность психической деятельности. Можно думать, что указанное изменение состояния диэнцефально-лимбиче - ских аффективных центров модифицирует формирование актуаль­ной установки индивида (как неосознаваемого звена его психо­логической активности), а вслед за этим неизбежно меняется и ассо­циативный процесс, и мышление, и настроение, и т. д. [32]. Так, если на психологическом уровне возникает переживание тревоги, будь оно вызвано течением внешних событий или экспериментальной подачей слабого тока непосредственно в определенный участок диэнцефально - лимбической системы [23], то внимание, прошлый опыт, механизмы прогнозирования и все прочие блоки психической системы индивида* сознательные и бессознательные, начинают отслеживать во внешней или во внутренней среде организма возможные «причины» тревоги к формировать в организме предиспозицию к ожидаемому отрицатель­ному фактору.

Конечно, конкретный способ перекодирования психического В СО' магическое и обратно пока неизвестен, и здесь возможны далеко иду­щие допущения. Например, по гипотезе И. Г. Беспалько [7], «...клет­ки организма обладают какими-то формами психического отраже­ния... При этом высшие уровни отражения функциональной системы определяют в известных пределах деятельность и условия отражения низших ее отделов и наоборот». Автор опирается на мысль П. К. Анохина: «...в организме, несмотря на принципиально различные средства перекодирования, информационный эквивалент сохраняется» [2]. Отдавая должное смелости идеи Г. И. Беспалько, мы находим, что она выглядит отнюдь не фантастической, если не принимать фор­мулировки слишком буквально и считать, что именно эмоционально­вегетативный способ перекодирования содержаний психики использует­ся для передачи информации на все уровни организации соматиче­ской сферы организма, вплоть до клеточного[68]. В пользу этой мысли свидетельствуют данные о сдвигах в организме, сдвигах биохимиче­ских и одновременно информационных, которые сопряжены с возник­новением эмоций [41].

Коснемся в свете сказанного психосоматических отношений. В случаях истерии перевод психического в соматическое может выгля­деть «дословным». В большинстве же других случаев мы имеем дело не с соматическим «изображением» подспудных психологических труд­ностей, а с более или менее специфическим телесным откликом на них. Как бы то ни было, есть основания утверждать следующее: психоло­гические коллизии отражаются на соматическом состоянии постольку, поскольку они затрагивают эмоционально-вегетативную сферу [15; 20;

34] . Коснемся теперь с о м а т о - психических отношений, изучение которых не менее актуально [8; 18]. Речь идет не о влиянии на мозг тех или иных агентов-«вредностей»; в центре нашего внимания — те соматические влияния на психику, которые могут быть детерминиро­ваны именно перекодированием сомато-вегетативных дисфункций ор­ганизма в специфические аффективные состояния субъекта, пусть и неосознаваемые им. Наше рассуждение таково.

Точно так же, как, например, состояние страха имеет в организме свой вегетогуморальный эквивалент [15; 41], некоторые вегетогумо - ральные сдвиги в организме получают на диэнцефально-лимбическом уровне мозга свое отображение в виде страха. Соматические сдвиги другой специфики, согласно этой идее, могут давать другие сдвиги в аффективных центрах межуточного мозга: тоску, настороженность, гнев, веселость и т. п. Следует учитывать, что связанные с вегетати - кой «темные ощущения», выхваченные гением И. М. Сеченова среди потока перерабатываемой мозгом информации, всегда приобретают для субъекта известную эмоциональную окраску: их повышенная интенсивность обычно имеет субъективный отклик в виде тревоги, уг­нетенности, страха, гневливости и т. п. Основываясь на этом, мы счи­таем возможным предположить, что соматическое заболевание в принципе способно оказывать влияние на психику, и именно через вегето-эмоциональное опосредствующее звено, т. е. еще на том этапе, когда токсические факторы, сопряженные с этим заболевани­ем, не проникают через гемато-энцефалический барьер. *

Не случайно в среде врачей-интернистов сложилось мнение, что самым ранним признаком развивающейся болезни тела оказывается изменение характерологических особенностей пациента [3]. Специфи­ка этого изменения иногда позволяет опытному интернисту догады­ваться о природе предполагаемой соматической дисфункции[69].


Изложенный подход к роли эмоционально-вегетативной сферы во взаимоотношениях соматического и психического позволяет иначе взглянуть на традиционный спор о «примате социального» или «при­мате биологического» в • возникновении психосоматических заболева­ний. Аффективный отклик как на социальные факторы, так и на фак­торы сомато-церебрального порядка осуществляется, несомненно, с помощью одного и того же диэнцефально-лимбического ве - гето-аффективного аппарата. Поэтому социальные влияния, актуаль­ные либо преломленные через психический склад субъекта, не могут болезненным образом перестроить ни психику, ни соматику, минуя аффективный отклик организма. Точно так же — посредством этого отклика — перестраивают психику вегетовисцеральные дисфункции.

И, однако, социальные влияния, опосредствованные личностью че­ловека, способны обеспечить на сознательном и бессознательном уров­нях психики ту или иную форму психологической защиты индивида от аффективного отклика отрицательной окраски. Эта за­щита должна вводиться в действие независимо от того, имеет ли бо­лезнетворный фактор социально-психологическое или биоорганическое, «эндогенное» происхождение. Развертывание механизмов психологиче­ской защиты парадоксальным образом приводит подчас к усугубле­нию патологического статуса субъекта. Однако проблематика психо­логической защиты будет подробнее затронута ниже.

(4) Если диэнцефально-лимбические регуляторы вегето-аффектив - ного статуса организма действительно играют столь важную роль для перекодирования психического в соматическое и обратно, то стоит за­даться вопросом: какими могут быть последствия органического или функционального поражения самих этих регуляторов? Моделью такого поражения нам представляется эндогенная депрессия —ремит- тирующее заболевание с преимущественной заинтересованностью ди- энцефально-лимбической области мозга, связанное с периодическим дисбалансом обмена серотонина и моноаминов в организме.

Как известно, при этом заболевании в его типичной форме субъ­ектом переживается длительное состояние непереносимой тоски, в не­которых случаях с мучительной тревогой, в других — с глубокой апа­тией и болезненным чувством «бесчувственности». Что касается сопут­ствующих расстройств в соматической сфере, то они исчерпываются именно вегетативными сдвигами (нарушение ритма бодрствования и сна, отсутствие аппетита, запоры, нарушения обменно-трофического и вазомоторного характера и т. п.). Если проанализировать собственно психологический отклик на это страдание, то обнаруживается, что па­циент вначале не находит ему никаких объяснений, либо переживая безотчетную («плавающую») тревогу, либо же считая себя «уставшим от жизни», «утратившим силу воли» и. т. п. Как бы то ни было на этом начальном этапе он затрудняется связать происшедшую с ним пере­мену с конкретными фактами своей личной социальной или духовной жизни. Однако в дальнейшем он неизменно приходит к «обнаруже­нию» такой связй, к выведению своего состояния из своего осознанно­го бытия; причем его истолкование происходящего сразу приобрета­ет характер некорригируемых идей. Это депрессивный бред, всегда имеющий вид убеждения в несостоятельности: моральной (идеи греховности), социальной (идеи неспособности к каким-либо до­стижениям), психической (идеи помешательства, потери памяти и т. п.), физической (ипохондрический бред — ожидание неотвратимой инвалидизации или смерти от неизлечимого недуга), либо тотальной.

Поставим себя на место психоаналитика, столкнувшегося со слу­чаем эндогенной депрессии, но трактующего ее как следствие психо­динамического конфликта [36]. Он приступает к постепенному вскры­тию комплексов пациента, делает содержание этих комплексов доступ­ным для осознания и отреагирования и со временем убеждается, что депрессия прошла. Уместен, однако, вопрос: не оказывается ли он вве­денным в заблуждение?

Следует иметь в виду, что длительность депрессивной фазы ко­леблется у разных больных от нескольких месяцев до нескольких лет; по прошествии этого срока депрессия проходит сама по себе, поскольку спонтанно восстанавливается оптимальный ■ модус обмена серотонина и моноаминов в организме. Не может не броситься в гла­за, что длительность депрессивных фаз соответствует эмпирически най­денной длительности психоаналитического лечения. Следовательно, современным сторонникам психоаналитического метода предстоит не­легкая задача: привести научные доказательства того, что именно разрешение психодинамического конфликта способствовало избавле­нию пациента от эндогенной депрессии. Мы не отрицаем, что перено­сить это заболевание, так сказать, «рядом с психотерапевтом» легче, чем в одиночестве. Однако, по клиническим соображениям, психиатру, распознавшему эндогенную депрессию, следует как можно быстрее пе­рейти к психофармакологическим средствам. Дело в том, что без при­менения антидепрессантов, анксиолитиков, ноотропов больной в состо­янии депрессии нередко приходит к суицидальным намерениям, иног­да внезпано реализуемым в состоянии отчаяния и страха. Мы ке рас­полагаем данными о том, сколь часто заблуждение психоаналитика, избравшего психотерапевтическую тактику лечения вместо психо­фармакологической, приводило к роковому для пациента исходу, но уверены, что такие случаи имели место.

Достаточно часто эндогенная депрессия имеет атипичное течение; в рамках данной работы нам наиболее интересны случаи «маскиро­ванной» депрессии, открытие которой [46] является, на наш взгляд, выдающимся событием психиатрии XX века. Маскированная депрес­сия характеризуется отсутствием отчетливого аффекта тоски; место этого аффективного расстройства здесь занимают обильные и разнооб­разные сенестопатии на фоне нарастающей тревоги больного за свое здоровье. Речь идет, по-видимому, о «темных ощущениях», которые в данном' случае становятся чрезвычайно яркими и мучительными, по­глощают все внимание больного и вызывают у него предположения о тех или иных тяжелых недугах[70]. Иногда при этом субъекта внезапно охватывает «животный страх», побуждающий его к суициду [3: 46]. Дальнейшее течение заболевания характеризуется обилием вегетовис - церальной симптоматики, имитирующей самые разные заболевания (от стенокардии до перемежающейся лихорадки, от экземы до почеч­ной колики) и дающей повод для множества ложных диагнозов. (От­метим в скобках, что выделенные школой Ф. Александера 7 психосо­матических заболеваний нередко фигурируют в ложной диагностике при маскированной депрессии). Далее болезнь может перейти в де­прессивно-ипохондрический бред, и тогда она наконец распознается как атипичная эндогенная депрессия, но может и начать обратное развитие без того, чтобы быть распознанной, т. е. оставив у клиници­ста впечатление соматического либо «психосоматического» (в фрей­довском смысле) заболевания. Свою истинную природу она, тем не менее, высказывает целым рядом клинических признаков, из которых выделим здесь два: 1) соматические симптомы, будучи резистентны


К какой бы то ни было форме терапии, проходя! при применении ан­тидепрессантов, 2) каким бы ни было лечение, пациенту в течение не­скольких месяцев или лет становится лучше (что вполне понятно, т. к. эндогенная депрессия имеет фазное течение).

Поставим себя на место психоаналитика, не распознавшего мас­кированную депрессию. В данной ситуации шансы впасть в заблужде­ние (иногда роковое для пациента) резко возрастают. Внешняя сторо­на дела такова, как если бы за счет разрешения психодинамического конфликта исчезло «классическое» конверсионное заболевание. Факти­чески же закончилась депрессивная фаза, самопроизвольно восстано­вился метаболический баланс в организме. После всего сказанного нас не должно удивлять, если в ближайшее десятилетие интерес мно­гих исследователей и врачей к психодинамическим коллизиям («фик­сация либидо», «эдипов комплекс», «вытеснение», «перенесение» и т. д.) заметно угаснет. Факты исчезновения «психосоматической» сим­птоматики вместе с окончанием депрессивной фазы и вне зависимости от вмешательства психоаналитика переворачивают едва ли не веко­вую веру в необходимость такого вмешательства, и как раз это обсто­ятельство делает открытие маскированной депрессии выдающимся со­бытием современной теории душевных болезней.

(5) И, тем не менее, складывается парадоксальная ситуация. С одной стороны, все большее число соматических и психических дис­функций «отвоевывается» у психоанализа данными клиники и пара­клинических дисциплин. С другой стороны, именно непредубежденный клинический взгляд на некоторые соматические заболевания, неврозы, патохарактерологические развития и даже на психозы выявляет несо­мненное участие бессознательных механизмов психологической защи­ты в формировании, течении и обратном развитии этих болезней [8; 9; 16; 26; 28].

Приглядимся хотя бы к той же эндогенной депрессии, о которой только что шла речь. Обратим внимание на одно уже упоминавшееся обстоятельство, а именно: если на первом этапе депрессии заболев­ший не находит постижимых для его сознания причин своей угнетен­ности, вялости и т. п., то в последующем его умственному взору от­крывается непререкаемо «убедительная» связь переживаемого с внеш­ними и внутренними коллизиями его жизни либо с «точно угаданным» им медицинским диагнозом. Этот сдвиг в трактовке больным своего состояния было бы необычайно трудно вывести из динамики нейро­химических или биоэлектрических процессов (максима «мозг выделя­ет мысль, как печень желчь» оставалась бы единственным методологи­ческим приемом для объяснения происходящего). Зато этот сдвиг со всей определенностью распознается как поиск смысла того, что происходит, — поиск и обретение, согласно «закону смысла», действие которого мы уже упоминали, касаясь механизма бредообразования во­обще. Причем, такого рода осмысление, концептуализация атакую­щих сознание переживаний и бщущений явно принадлежит собствен­но психологическому уровню адаптации индивида, а не вегетовисце - ральному, нейрогуморальному и т. п. Что же стоит за этой психологи­ческой процедурой, осуществляющейся вне сознательных интенций и превращающей непонятное и страшное для субъекта в осмыслен­ное, «опредмеченное» и уже поэтому менее страшное? Очевидно, за этим стоит организуемая психикой на бессознательном уровне пси­хологическая защита, которая способствует эффективности защиты других модальностей: вегетогуморальной, нейрохимической и т. д. [8; 9; 10; 32]. Особенно веские свидетельства этого получены, на наш взгляд, в исследованиях Ф. Б. Березина [8].

Именно защитно-психологический' характер ложных убеждений (например, ипохондрических при депрессии) объясняет нам их некор - ригируемость, их бредовую форму. Ведь известно, что лица с бредо­выми идеями лишь в отдельных случаях являются, вообще, интеллек­туально сниженными и необучаемыми; чаще можно наблюдать пара­доксальную сохранность интеллекта у бредового больного, но сохран­ность применительно ко всему тому, что лежит за пределами его бре­довой системы, будь то игра в шахматы, художественное творчество, изобретательство и даже житейские расчеты, если они не «агглютини­рованы» с бредом.

Упомянутая форма психологической защиты (концептуализация), как нетрудно заметить, тождественна динамизму «рационализации» у 3. Фрейда. Мы убеждены, что проявления этого динамизма обнаружи­ваются не только в обыденной жизни и при неврозах, но и при психо­зах, способствуя в последнем случае бредообразованию. Здесь умест­но напомнить, что Фрейдом выделен целый ряд феноменов этого рода, или дииамизмов (сублимация, символизация, фантазия, вымещение, проекция и т. д.). Их функция — «предотвращение клинически про­являющихся следствий психогении», по мнению В. М. Блейхера ц Л. И. Завиляиской [9; 10], «а также соматогении», добавили бы мы. Саногенное, но в некоторых случаях и патогенное действие этих ди - намизмов в обыденной жизни и при неврозах общеизвестно и доста­точно широко освещено в литературе [10; 16; 26; 28; 29; 34]; дейст­вие их при психозах раскрыто в меньшей степени. Мы попытались от­части восполнить этот пробел, обратившись выше к клинике эндоген­ной депрессии. Не меньшего внимания заслуживают данные из клини­ки шизофрении.

Профессиональный клинический подход к этому заболеванию от­четливо контрастирует с психоаналитической доктриной, согласно ко­торой причину психоза следует искать в «психогенно» измененной ди­намике либидо в форме аутоэротизма (нарциссизма), а доведение до сознания пациента вытесненных аутоэротических комплексов стано­вится решающим «лечебным» фактором [36; 42]. Психологизация ши­зофрении, несомненно, потерпела крах [35; 43]. Тем не менее, стран­но было бы думать, что болезненные явления в мозгу больного шизо­френией, имеющие нейрогуморальную природу и грубо изменяющие его душевную жизнь, как бы отменяют сам факт этой душевной жизни и, следовательно, лишают смысла изучение динамики сознания и бессознательного при этом заболевании. «Каковы бы ни были при­чины этого психоза, — писал о шизофрении Л. С. Выготский, — психоло­гия вправе изучать явления распада личности с психологической точ­ки зрения, ибо этот распад происходит по психологическим законам, хотя бы первичным толчком, первопричиной этого распада служили причины внепсихологического порядка» [13].

(6) Наш собственный многолетний опыт изучения субъективной стороны переживаний больных шизофренией убеждает нас в том, что личность заболевшего, пока она полностью не разрушена болез­нью мозга, является до какой-то степени «соавтором» психоза: «ин­терпрепаратом», «защитником» или «оппонентом» переживаемого. Да­же на далеко зашедших этапах шизофрении личность больного, как бы ни была она «расщеплена» эндогенным процессом в мозгу, остается активизированной. Парадоксальным образом сам факт этого расщеп­ления св и детел ьству ет о ее сохранности — при глубочайшем измене­нии модуса ее существования. Это и неудивительно, принимая во вни­мание подтверждающийся нашими наблюдениями аутоэротизм больных. Он проявляется в клинически бесспорной регрессии либидо на все более ранние стадии: гомосексуальную, инцестуозную, гени­тальную, анальную, оральную. Но при этом объектом фиксации либи­


До все в большей мере становится психическое «Я» больного, что и обуславливает активные психодинамические процессы в сфере его личности, включая сознание и бессознательный уровень психики.

Мы отнюдь не придерживаемся ни мнения Фрейда о психоген­ной природе аутоэротизма при шизофрении, ни его концепции об «энергии либидо». Наша собственная точка зрения вкратце такова. Нейрогуморальный патологический процесс при этом заболевании вы­зывает еще в продромальной стадии явную дефицитарность субъекта в смысле возможности получать положительные эмоции от контакта с внешними стимулами. Это и есть аутоэротизм (нарциссизм) больно­го шизофренией.- Собственное тело и собственное психическое «Я» ока­зываются единственным надежным источником положительных эмо­ций. Здесь приходится думать об особой перестройке всей той схемы функционирования мозга, которая в норме обеспечивает возбуждение «центров удовольствия» в диэнцефально-лимбической системе при контакте организма с соответствующими внешними раздражителями [23]. Данная гипотеза позволяет по-новому взглянуть на так называе­мый аутизм больных. По мере развития болезненного процесса они, в силу этого процесса, все меньше нуждаются в какой-либо коммуника­ции, кроме внутренней, обычно реализуемой в виде общения с «голо­сами». Но в самом появлении «голосов» немалую роль, на наш взгляд, играет сохранная психологическая защита, как бы отщепляющая од­ну часть содержаний психики от другой и создающая иллюзию «кон­такта с собеседниками». Здесь весьма уместен термин «патопсихоло­гическая защита», предлагаемый В. М. Блейхером с соавторами [,9]. Психодинамические процессы при шизофрении хорошо прослеживают­ся в тех случаях, когда традиционный синдромологический анализ дополнен клинико-психологическим.

Обратимся к одному из наших наблюдений, выступаемому в ка­честве своеобразной «модели»' психодинамики при шизофрении. Боль­ная К., 26 лет. В десятом классе чрезвычайно привязалась к препо­давательнице. Окончив школу, продолжала навещать ее дома, дари­ла цветы, книги. Когда у нее были гости, это огорчало К.: было яс­но, что сегодня ей уделят меньше внимания, чем обычно. Однажды в такой ситуации ей пришло в голову, что столь уважаемая многими женщина в действительности является «агентом иностранной развед­ки», а ее жилье — «явочная квартира». К. стала часами регистриро­вать всех, кто входил в парадное, отмечала, как долго каждый оста­ется в доме и с каким выражением лица выходит. Она не сомнева­лась, что разные люди, войдя в парадное, направляются именно в из­вестную ей квартиру. «Обнаружила», далее, что иногда при появлении очередного посетителя у учительницы гаснет свет или задергивается штора на окне; «заметила», что, покидая дом, каждый посетитель «во­ровато озирается по сторонам», и т. п. Обратилась в органы госбез­опасности, где ее поведение дало повод заподозрить психоз. После длительного стационарного лечения выписалась с диагнозом: «шизо­френия, параноидная форма».

По-прежнему наблюдала за домом учительницы. Объяснилась с ней и «поняла», что теперь ей «несдобровать». Стала замечать за со­бой слежку на улицах. Набросилась на прохожего, который якобы сопровождал ее несколько кварталов. Снова прошла кур. с стационар­ного лечения; после выписки наблюдение за домом учительницы про­должала. Однажды по. раскрасневшимся щекам мужчины, выходив­шего из дома, «поняла», что у него только что был половой акт с учи­тельницей. В дальнейшем регистрировала десятки мужчин, с которы­ми будто бы та сожительствовала. Со временем обнаружила, что «для сексуальных оргий» к учительнице ходят также и женщины. Теперь 248

«догадалась», что та еще в 10-м классе приблизила ее к себе, чтобы сделать со временем сексуальной партнершей. Считала себя морально' и физически обесчещенной, вспоминая «двусмысленные обнимки» учи­тельницы. Идеи «шпионского гнезда» получили при этом новое разви­тие: учительница будто бы завлекает женщин для разврата, а затем, влюбив их в себя, использует как «связных агентов».

В последующем у К. появились идеи гипнотического воздействия со стороны учительницы на ее мозг (с «мысленной передачей» угроз и оскорблений), идеи сговора «шпионки-лесбиянки» с аппаратом ми­лиции и госбезопасности («все через нее прошли^) и т. п. Больная стационируется ежегодно; переведена во II группу инвалидности.

К анализу случая: трудно не заметить, что идея «шпионского гнезда» заместила в сознании К. вытесненное гомосексуальное влече­ние, которое можно трактовать как аутоэротическую ориентацию ли­бидо (влечение к субъекту, в значительной мере идентифицированно­му с «Я»). Толчком - к патологической фантазии (на фоне начав­шегося болезненного процесса в мозгу больной) явилось не что иное, как чувство ревности. Гомосексуальное влечение к учительнице оказа­лось вытесненным, замещенным и лишь спустя определенное время вернулось в сознание больной в виде патологической проекции (это учительница, а не она, К., является будто бы извращенным субъ­ектом). Далее мы наблюдаем явления патологической рационали­зации: больнля по-своему «логично» приводит в систему то, что ка­жется ей «фактами». Чрезвычайно любопытно (с точки зрения психо­логической защиты), что бред шпионажа, преследований и т. п. по­началу маскирует для сознания больной истинные мотивы ее стойкого интереса к бывшей наставнице. Далее начинает действовать* патологический динамизм диссоциации [16]: вытесненные соб­ственные вожделения возвращаются в сознание больной как «дистан­ционные воздействия» со стороны объекта влечения, (как передача «чужих» идей непосредственно б голову. Случай, как нам представля­ется, хорошо иллюстриует участие механизмов патопсихологической защиты в формировании психотической продукции: от паранойяльно­го бреда до синдрома Кандинского—Клерамбо. .

Согласно ряду наших исследований, аутоэротические побуждения, возникающие при шизофрении, изгоняются («вытесняются») из созна­ния как табуированные, несовместимые с нарциссически возвеличива­емым «Я». При дальнейших прорывах этих побуждений в сознание начинают действовать бессознательные патопсихологические защитные механизмы: фантазия, символизация, проекция, рационализация и т. п., способствующие бредообразованию. По мере углубления болез­ненного процесса действие этих динамизмов приобретает все более па­тологический характер, участвуя в возникновении и сюжетном оформ­лении иллюзорно-галлюцинаторной симптоматики. Далее динами ш диссоциации допускает в сознание вытесненный материал в виде «чу­жого» материала — «сделанных» мыслей, чувств, ощущений и т. п., переданных в голову (или другую часть тела) воображаемыми «парт­нерами контакта». Далее нарастающее нарциссическое возвеличива­ние собственного психического «Я» способствует формированию пара - френных явлений (фантастический бред величия). Динамизм регрес­сии переводит поведение больного на инфантильный уровень. Лишь в кататоно-гебефренных состояниях шизофрении дезорганизация лично­сти столь глубока, что больной может онанировать на глазах окружа­ющих, пожирать собственный кал (регрессия к анальному аутоэро­тизму) или стремиться к изнасилованию матери (регрессия к инцесту - озной стадии либидо). Но и в этих состояниях личность продолжает «звучать», по меньшей мере, как объект протеста, «сбрасываемое яр­мо». Шизофренический психоз выступает, можъо сказать, в роли пси­хоаналитика, постепенно делающего тайное явным, обнажающего те пласты бессознательного в психике больных, которые не так-то легко наблюдать в начале болезни. С нашей точки зрения, шизофрения, гро­тескным образом раскрывая отношения сознания и бессознательного в психике человека (в данном случае на материале аутоэротиче­ской психодинамики), является уникальным и еще недостаточно ис­пользуемым полигоном для изучения этих отношений как таковых на любом материале.

(7) Таким образом, мы прослеживаем участие бессознательных механизмов психологической защиты в самых разных случаях патоло­гии, включая эндогенные психозы и не говоря уже о соматических, психосоматических заболеваниях, о неврозах и патохарактерологиче­ских развитиях, где действие этих механизмов многими считается не­оспоримым [6; 9; 16; 22; 26; 28]. Коль скоро это так, то взаимен уста­ревших концепций «тотальной» психогении либо «тотальной» соматоге - нии современной науке предстоит, наконец, разработать системный, синтетический подход к проблеме психосоматических и соматопсихиче- ских отношений. Реалистической основой для такого подхода мы счи­таем теорию установи® Д. Н. Узнадзе [32] как подлинную альтерна­тиву психоаналитическим спекуляциям и в то же время инструмент для постижения и переосмысления всего ценного, что было накоплено практикой психоанализа,[6; 16; 27; 33; 45].

На наш взгляд [16], установка, выступая как досознатель - ное психическое, обеспечивает среди всего прочего прогнозиро­вание отрицательных аффективных откликов, ко­торые могут возникнуть в ходе деятельности или мышления индивида. За счет установки и обеспечивается своего рода «уклонение» созна­тельных процессов от соответствующих переживаний и ассоциируемых с ними представлений (т. е. «ущемление» этих переживаний на бессо­знательном уровне [2]), что, очевидно, соответствует фрейдовской ме­тафоре «вытеснения». Такое вытеснение, будучи изначально средством защиты индивида (в полном соответствии с фрейдовским «принципом удовольствия»), иногда ведет к патогенным последствиям психическо­го и соматического порядка. Неизбежные прорывы вытесненных пере­живаний в сознание стимулируют специфическую * активность психики в плане замещений, искажений и толкований переживаемого согласно «закону смысла» [4, 5]. Эта специфическая продукция психики, буду­чи ассоциирована с отрицательными переживаниями и плохо согла­суясь с рационалистическими нормами мышления, в свою очередь «вы­тесняется» из сознания, то есть, конкретно говоря, не актуализи­руется более установкой при формировании ею сознательных процессов. Тем самым упомянутая продукция и оказывается очеред­ным пластом неосознаваемого в психике — инстанцией, которую мы обозначили бы как постсознательное и которая, вероятно, мо­жет быть в известной степени сближена с фрейдовским «Оно». Имен­но так, по нашей гипотезе, возникают сложные и чреватые патологи­ческими последствиями отношения между сознанием и «бессознатель­ным», в ключающим в себя до - и постсознательное в их взаимодей­ствии.

Разумеется, все изложенное в настоящем сообщении носит харак­тер постановки вопроса и нуждается как в теоретико-методологической, так и в эмпирической проверке. Однако, с точки зрения практической медицины, несомненным сегодня представляется следующее: а) невоз­можно игнорировать психологические (в том числе бессознательные, «глубинно»-психологические) моменты даже при безусловно сомато­генных или цереброгенных заболеваниях; б) невозможно игнорировать вегетовисцеральные и соматические момента даже при несомненных психогениях. Для современной медицины характерно как использова­ние психотерапии даже в случаях соматической патологии, включая церебральную [19; 37; 44; 50], так и использование психофармаколо­гических средств и средств, нормализующих вегетовисцеральные функ­ции, в случаях, безусловно, психогенной патологии [8; 15; 18; 38; 49]. Взамен «конкурирующих» тактик на повестке дня стоит их осмыслен­ное взаимодополнение.

Резюмируя, подчеркнем еще раз, что в свете современных науч­ных данных методологически несостоятельными, анахроничными ока­зываются и попытки психоанализа «все объяснить» за счет психоге­нии, и физикалистские попытки редуцировать всю соматическую па­тологию и даже всю психопатологию к соматоцеребральным дисфунк­циям. И тот, и другой путь этиопатогенеза (если только теоретически допустимо отрывать один от другого) выступает лишь как частный случай в более общей и куда более сложной системе психосомати­ческих зависимостей. Раскрытие подлинных закономерностей форми­рования и обратного развития соматических и психических заболева­ний настоятельно требует системного подхода.

THE PROBLEM OF THE UNCONSCIOUS IN CONNECTION WITH THE QUESTIONS OF PSYCHOSOMATIC RELATIONS AND CLINICAL PATHOLOGY

A. B. DOBROVICH

Psychiatric Hospital № 13, Moscow

SUMMARY

The reality of psychosomatic and somatopsychic relations is at present recognized by scientists of all trends existing in medicine. There is no doubt that „the unconscious psychics“ takes part in these relations, being an element investigated by Psychoanalysis, though it should have the theory of set, developed by D. N. Uznadze, as a realistic basis of study. The partic­ular mechanism of „transition“ of the psychic into the somatic and vice versa should be looked for in the activities of the diencephalic-libmic vege­tative-affective apparatus. These activities cause the subject’s situationally conditioned emotional response which (though conscious) is more often than not unconscious and is capable of influencing the vegetative-visceral area of the organism, as is observed, e. g. in somatoneuroses. On the other hand, the somatically conditioned changes in the activities of the diencephalic-lim­bic apparatus are capable of changing the character of emotions and the subject's way of thinking by influencing his psychology, as is observed, e. g. in endogenous depressions. In any case, the mechanisms of psychologi­cal defence, the impact of which can be traced not only in cases of neuro­sis and somatoneurosis but also in cases of psychoses, e. g. in schizophrenia, are formed on the unconscious level of the psychology of an individual. It is highly probable that the formation of the mechanism of psychological de­fence is connected in the first place with the activities of the subject’s set which specifically influences his consciousness and „postconscious“ psy­chological structures.


1. ЛЕНИН В. И., Соч., т. 14, 231.

2. АНОХИН П. Д., Избранные труды, СМ., 1978.

3. АНУФРИЕВ А. К-, Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакову

1978, вып. 9, 1342—1347.

4. БАССИН Ф. В-, Вопросы психологии, 1971, 4, 101—113.

5- БАССИН Ф. В-, Вопросы психологии, 1973, б, 13—124.

6. БАССИН Ф. В., ПРАНГИШВИЛИ А. С., ШЕРОЗИЯ А. Е., В кн.: Бессознательное:

Природа, функции, методы исследования, т. II, Тб., 1978, 23—36.

7. БЕСПАЛЬКО И - Г., Психосоматика и гипотеза бессознательного психического орга-

Низменного уровня (рукопись).

8- БЕРЕЗИН Ф. Б-, В кн.: Бессознательное: природа, функции, методы исследования» Тб., 1978, 281—290.

9. БЛЕЙХЕР В - М., ЗАВИЛЯНСКАЯ Л - И., ЗАВИЛЯНСКИЙ И - Я-, В кн.: Бессозна­

Тельное: природа, функции, методы исследования т. II, 403—410-

10. БЛЕЙХЕР В. М., ЗАВИЛЯНСКАЯ Л - И., О механизмах психологической за,

Щиты в психиатрической клинике (рукопись). - П. БЫКОВ И. М., КУРЦИН И. Т-, Кортико-висцеральная патология, Л., I960.

12. ВЕЙН А. М., РОДШТАТ И - В-, СОЛОВЬЕВА А. Д., В кн.: Бессознательное: при­

Рода, функции, методы исследования, т. II, Тб., 1978, 313—321.

13. ВЫГОТСКИЙ Л. С., Избранные психологические исследования, М., 1956, 495.

14- ГЕОРГИЕВ Ф. И-, В сб.; Тодор Павлов — юбилейный сборник Болгарской Акаде­мии наук, 118—135.

15. ГУБАЧЕВ Ю. М., ИОВЛЕВ Б. В., КАРВАСАРСКИЙ Б. Д., РАЗУМОВ Е. М., СТАБРОВСКИЙ Е. М., Эмоциональный^ стресс в условиях нормы и патологии - человека, Л-, 1976. •

16- ДОБРОВИЧ А. Б-, «Известия АН Груз. ССР», серия философии и психологии, Тб. вып - 4, 1982, 97—109.

17. ИВАНОВ В - В-, В кн.: Бессознательное: природа функции, методы исследования, т.

II, Тб., 1978, 412—418.

18- ИВАНОВ В. М-, Сознательные и бессознательные механизмы психосоматической за­висимости. Варна (рукопись).

19. КАБАНОВ М. М., Возрастающая" роль психических факторов в современной клини­

Ческой медицине (рукопись).

20. КУРЦИН И - Т., Теоретические основы психосоматической медицины, Л-, 1973.

21. ЛЕОНТЬЕВ А. Н-, Деятельность. Сознание. Личность, М., 1975-

22. ЛИФШИЦ С - М., ТЕПЛИЦКАЯ Е. И-, В кн.: Бессознательное, т. II, Тб., 1978, 419^

—423.

23. МЭГУИ Г., Бодрствующий мозг, М., I960.

24- РАМИШВИЛИ Д. И., Сб.: Психология речи и некоторые вопросы психолингвистики^

Вып. IL, Тб-, 1982, 5—113.

25- РОДШТАТ И - В-, О некоторых особенностях клинической модели неосознаваемой

Психической деятельности, (рукопись).

26. РОЖНОВ В. Е., БУРНО М. Е.,В кн.: Бессознательное, т. II, Тб-, I, 78 , 346—353.

27. САКВАРЕЛИДЗЕ P. Т-, Методы психотерапии и теория установки, Тб., (рукопись).

28. САМОВИЧЕВ Е. Г-, Концепция «Я» в психологии личности и психотерапии. М-

(рукопись).

29. СВЯДОЩ А. М., В кн.: Бессознательное, .т. II, Тб., 197S, 351—367.

30. СЭВ Л-, Марксизм и теория личности, М., 1972.

31. ТРИУМФОВ А. В-, Топическая, диагностика заболеваний нервной системы, Л-, 1965.

184—185.

32. УЗНАДЗЕ Д. Н., Психологические исследования, М., 1966.

33. ШЕРОЗИЯ А. Е-, Психика. Сознание. Бессознательное, Тб., 1979.

34. ШЕРТОК Л-, Непознаное в психике человека, М., 1982.

35. «ШИЗОФРЕНИЯ- МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ», под ред.

А. В. Снежневского, М., 1972.

36. ШИЛЬДЕР П-, Очерк психиатрии на психоаналитической основе. Одесса, 1928.

37. ШКЛОВСКИЙ В. М., Проблема «бессознательного» и вопросы патогенеза и психо­

Терапии заикания, М., (рукопись).

38. ЯКУБИК А., Истерия, М., 1982.

39. ALEXANDER F., FRENCH Т*. М., POLLOCK G. Н-, Psychosomatic Specificity, v-1,

Chicago and London, 1968.

40. AMMON G.: В кн.: Бессознательное, т. II, Тб., 1978, 253—267.

41. CANNON W. В., The Wisdom of the Body. N. Y., 1939.

42. FREUD S-, Collected Papers. London, 1953.

43- JASPERS K-, Allgemeine Psychopathologie. Berlin. 1965-

44. KATZENSTEIN А., В кн.: Бессознательное, т. II, Тб., 1978, 220—223.

45. KATZENSTEIN A., Conscious and Unconscious Processes in Normal and|Neurotic|Be-

Havior. Berlin, GDR.

46. LOPEZ-IBOR J. J., Masked depressions. Brit. J. Psychiatr., 120, 1972.

47. POLLOCK G. H., В кн.: Бессознательное, т. II, Тб., 1978, 224—228.

48. POLLOCK G. Н., В кн.: Бессознательное, т. II, Тб. 1978, 229—237.

49. WEINER Н-, В кн.: Бессознательное, т. II, Тб., 1978, 268—278.

50. WITTKOWER Е. D., WARNES Н., В кн.: Бессознательное, т. II, Тб.,У978,*239—249.